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?私政策
同意
Basic Information
名字
性别 男   
出生日期
年级 年级
电话号码
手机号码(父母)
地址
学生身高 cm
学生体重 kg
父亲身高 cm
母亲身高 cm
上载手腕骨X线片
睡眠
在30分钟以内能入睡吗? 是   有时  
睡觉能持续7个小时以上吗? 是   有时  
早晨起床时,您有神清气爽的感觉吗? 是   有时  
睡觉时做梦多吗? 是   有时  
运动
定期进行锻炼身体吗? 是   有时   
如果答应 "是" 每天锻炼身体的时间有多长? 30分钟以内   1个小时以上
常常做什么运动?
膳食
最近食欲很好。 是   有时  
每天喝500毫升(2个小杯)以上的牛奶。 是   有时   几乎从不喝
每天吃乳制品(奶酪)1次以上。 是   有时   几乎从不喝
每天吃鳀鱼1次以上。 是   有时   几乎从不喝
每天吃1次以上(猪肉,牛肉,等等)。 是   有时   几乎从不喝
一个星期吃鱼3~4次以上。 是   有时    几乎从不喝
一个星期吃鸡蛋3~4次以上。 是   有时   几乎从不喝
通常早饭吃得好 是   有时  
通常吃均衡的饮食。 是   有时  
我在睡觉前2个小时以内常进餐 是   有时  
一个星期吃方便食品3~4次以上。 是   有时   常常
每天喝可乐或碳酸饮料1次以上。 是   有时   常常
其他
有腹泻或便秘。 否 / 是  ( 便秘   腹泻)
常常感到胃胀。 否  
经常消化不良。 否  
通常鼻塞。 否  
虽然没有发烧但是经常咳嗽。 否?  
容易得感冒而且不容易好起来。 否  
我常常有扁桃腺炎,咽喉炎,中耳炎。 否  
常常流鼻血。 否  
常常扭伤胳膊或腿。 否  
常常拘挛。 否  
在睡觉时常尿湿或在白天有小便失禁的情况。 否  
尿有时浑浊。 否  
早上起床时常常肿胀。 否   是 ( 眼睛)
常常发晕。 否   有时   常常
有头疼 否  
如果现在有病的话,请记下来病名。
中学以上的学生, 请填下面的项目
常常心悸不安或吃惊。 否 
后颈部常常很硬或我的眼睛经常感到疲劳。 否  
女学生请填下面的项目
第一次月经是什么时候?
有严重痛经。 否 / 是 ( 腰部 腹部 胸部 )
阴道分泌物量很多。 否  
手脚或肚子常常很冷。 否  
附加项目 (请记下来)