Inquiry form

Filling in the inquiry form with student and parents

?私政策
同意
Basic Information
名字
性? 男   
出生日期
年? ?年
????
手机?? (父母 )
地址
?生身高 cm
?生?重 kg
父?身高 cm
母?身高 cm
?影可以是?明的行?日志
Sleep
在30分?以?能入睡?? 是   有?  
睡?能持?7?小?以上?? 是   有?  
早晨起床?,?有神??爽的感??? 是   有?  
睡??做?多?? 是   有?  
Exercise
定期?行??身??? 是   有?   
如果答? "是" 每天??身?的??有多?? 30分?以?   1?小?以上
常常做什????
Meal
最近食欲?好。 是   有?  
每天喝500毫升(2?小杯)以上的牛?。 是   有?   거의 먹지 않는다
每天吃乳制品(?酪)1次以上。 是   有?   ?乎?不喝
每天吃??1次以上。 是   有?   ?乎?不喝
每天吃1次以上(猪肉,牛肉,等等)。 是   有?   ?乎?不喝
一?星期吃?3~4次以上。 是   有?    ?乎?不喝
一?星期吃?蛋3~4次以上。 是   有?   ?乎?不喝
通常早?吃得好。 是   有?  
通常吃均衡的?食。 是   有?  
我在睡?前2?小?以?常?餐。 是   有?  
一?星期吃方便食品3~4次以上。 是   有?   常常
每天喝可?或?酸?料1次以上。 是   有?   常常
Etc
有腹?或便秘。 否 / 是  ( 便秘   腹?)
常常感到胃?。 否?  
?常消化不良。 否?  
通常鼻塞。 否?  
?然?有??但是?常咳嗽。 否?  
容易得感冒而且不容易好起?。 否?  
我常常有扁桃腺炎,咽喉炎,中耳炎。 否?  
常常流鼻血。 否?  
常常???膊或腿。 否?  
常常拘?。 否?  
在睡??常尿?或在白天有小便失禁的情?。 否?  
尿有???。 否?  
早上起床?常常??。 否?   是 ( 眼睛)
常常??。 否?   有??   常常
有?疼 否?  
如果?在有病的?,??下?病名。
Please complete the following questions, only if you are a middle school student or older.
常常心悸不安或吃?。 否? 
后?部常常?硬或我的眼睛?常感到疲? 否?  
Female students only
第一次月?是什??候?
有?重痛?。 否 / 是 ( 腰部 腹部 胸部 )
?道分泌物量?多。 否?  
手脚或?子常常?冷。 否?  
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